Η χρήση του Πελματογράφου

Η εργασία αυτή πραγματοποιήθηκε στο κέντρο αποκατάστασης

«ανάπτυξη»,παρουσιάστηκε στο ΙΙ Eastern Mediterranean Meeting on

Cerebral Palsy & Developmental Medicine στις 13-16 Μαΐου 2004 στην

Σαντορίνη από την Πλυτά Παναγιώτα Msc Pt-NDT και διαμορφώθηκε με την

συνεργασία των Καμπούρη Εργίνα Pt–NDT, Χρήστου Ελευθερία PT-NDTκαι

ΜπλαζάκηΕλένη PT–NDT.

εισαγωγή

   Η διατήρηση της όρθιας θέσης και της βάδισης είναι απαραίτητη για την

εκτέλεση των περισσότερων καθημερινών λειτουργικών δραστηριοτήτων.
Σε παιδιά με κινητικές διαταραχές συχνά παρατηρούμε ποικίλες δυσκολίες 
τόσο στη βάδιση όσο και στην όρθια θέση. 
Η αξιολόγηση των δυσκολιών αυτών είναι απαραίτητη για των θεραπευτή
προκειμένου να:

 1. καθορίσει και να επαναπροσδιορίζει συνεχώς τους στόχους του

    θεραπευτικού προγράμματος

 2. να αξιολογεί την πρόοδο του παιδιού μετά από οποιαδήποτε

    θεραπευτική παρέμβαση.

Για την αξιολόγηση της όρθιας θέσης και του προτύπου βάδισης των παιδιών

οι θεραπευτές βασίζονται στην απλούστερη των μεθόδων, την παρατήρηση.

Η παρατήρηση όμως πιθανότατα στερείται αξιοπιστίας αφού εξαρτάται από

πολλούς παράγοντες, ο βασικότερος από αυτούς είναι η εμπειρία του

θεραπευτή.

    Γεννιέται έτσι η ανάγκη για μία πιο ακριβή μέθοδο αξιολόγησης της

όρθιας θέσης και της βάδισης. Οι μοντέρνες τεχνικές ανάλυσης της βάδισης

είναι αρκετές, πολλές από αυτές υψηλού κόστους και απαιτείται

εξειδικευμένο προσωπικό. Οι βασικές κατηγορίες είναι η κινηματική όπου

περιγράφονται κινήσεις των αρθρώσεων και των άκρων και η κινητική που

αφορά την χρήση της φυσικής και της βιομηχανικής για να εξηγήσει τα

κινητικά πρότυπα. Ένα τέτοιο μέσο αξιολόγησης είναι και ο πελματογράφος.

   Ο πελματογράφος μετράει τις πιέσεις στην πελματιαία επιφάνεια του

ποδιού. Η γνώση των πιέσεων αυτών αποτελεί μία ένδειξη της λειτουργίας

των αρθρώσεων του άκρου πόδα κατά την όρθια θέση,την βάδιση και άλλες

λειτουργικές δραστηριότητες.Ο άκρος πόδας και οι αρθρώσεις του παρέχουν

τόσο την στήριξη όσο και την ελαστικότητα που είναι απαραίτητη για την

σωστή κατανομή του βάρους κατά την εκτέλεση διαφόρων δραστηριοτήτων.

   Στην αρθρογραφία η χρήση του πελματογράφου φαίνεται να είναι

αναγνωρισμένη παγκοσμίως για την αξιολόγηση ασθενών με διαβήτη και

περιφερική νευροπάθεια. Όμως η χρήση του δεν είναι τόσο διαδεδομένη για

την αξιολόγηση παιδιών με νευρολογικές ή μυοσκελετικές δυσλειτουργίες.

Όταν χρησιμοποιείται για αξιολόγηση παιδιών με κινητικά προβλήματα

γίνεται για την αξιολόγηση διαφόρων ορθωτικών μέσων(Kirkeide et al,1998).

Στο κέντρο αποκατάστασης «Ανάπτυξη» χρησιμοποιήσαμε
τον πελματογράφο για την αξιολόγηση παιδιών με κινητικά προβλήματα.

Στα πλαίσια της θεραπείας ενός παιδιού, το σημαντικό κομμάτι 
της αξιολόγησης μπορεί να απαιτείται να γίνεται συχνότατα.
Ο πελματογράφος είναι εύκολος στην χρήση του με αποτέλεσμα
να μπορούμε να τον εντάξουμε στα πλαίσια της καθημερινής μας ρουτίνας.

Σε παιδιά με κινητικές διαταραχές πολύ συχνά παρατηρούμε 
παραμορφώσεις στον άκρο πόδα.
Το πέλμα είναι ο «κρίκος» που συνδέει τα κάτω άκρα 
με την επιφάνεια στήριξης.
Όταν διαταράσσεται η αρχιτεκτονική του ποδιού δεν γίνεται
ομαλή κατανομή φορτίων στο σώμα. 
Τα μη συμμετρικά φορτία μεταφέρονται μέσω του πέλματος
«ανηφορικά» προς τις υπόλοιπες αρθρώσεις των κάτω άκρων,
την λεκάνη και την σπονδυλική στήλη.

Έτσι το πέλμα δίνει λανθασμένες πληροφορίες στο υπόλοιπο σώμα
δυσκολεύοντας την διατήρηση της όρθιας θέσης και την βάδιση.
Αξιολογώντας λοιπόν τη κατάσταση του πέλματος 
μέσω του πελματογράφου, και σε συνδυασμό πάντα 
και με άλλα μέσα αξιολόγησης που μπορεί να διαθέτουμε,
μπορούμε να βγάλουμε αρκετά συμπεράσματα για την
ευθυγράμμιση των αρθρώσεων των κάτω άκρων, που είναι πολύτιμα
για τον καθορισμό των στόχων του θεραπευτικού μας προγράμματος.

    Η αξιολόγηση κάποιων φυσιολογικών ατόμων με την χρήση του

πελματογράφου είναι καθοριστική για την κατανόηση της λειτουργίας ενός

«υγιούς» ποδιού οπότε μετά θα είναι καλύτερα κατανοητή η οποιαδήποτε μη

φυσιολογική κατάσταση.

   Καθορίζοντας τους στόχους του θεραπευτικού μας προγράμματος ένα πολύ

σημαντικό κομμάτι που δεν πρέπει να ξεχνάμε είναι η βελτίωση του

συντονισμού. Όλοι παρατηρούμε συχνά παιδιά που μπορούν να εκτελούν

μεμονωμένες κινήσεις και όταν πρέπει να τις συνδυάσουν για την εκτέλεση

μίας δραστηριότητας, όπως η βάδιση, τις χρησιμοποιούν σε λανθασμένα

πρότυπα. Έτσι,η κλινική εμπειρία μας διδάσκει ότι οποιοδήποτε

θεραπευτικό πρόγραμμα και αν εφαρμόζουμε, η βελτίωση του συντονισμού

πρέπει να είναι από τους βασικούς μας στόχους.

Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η επεξεργασία και ανάλυση των

πληροφοριών που παίρνουμε από την στατική και την δυναμική ανάλυση:

α)με την καταγραφή ενός δείγματος,(με τη χρήση του

πελματογράφου)φυσιολογικών παιδιών για τον καθορισμό μίας βάσης δεδομένων.

β)με την καταγραφή ενός δείγματος παιδιών με κινητικές διαταραχές

για σύγκριση με την φυσιολογική ομάδα.

γ)με την καταγραφή των ίδιων παιδιών με κινητικές διαταραχές μετά

από θεραπευτική παρέμβαση(αξιολογημένη ήδη από επίσημα test) ώστε να

διαπιστωθεί σύγκλιση και αξιοπιστία στα αποτελέσματα του πελματογράφου.

Εξοπλισμός

1. Πελματογράφος

  Τα παιδιά που συμμετείχαν στην εργασία αυτή αξιολογήθηκαν με τον

πελματογράφο. Ο πελματογράφος αποτελείται από μία πλατφόρμα με

αισθητήρες πίεσης. Οι πιέσεις που μετράει ο πελματογράφος μεταφέρονται

αυτόματα και επεξεργάζονται από ένα ηλεκτρονικό πρόγραμμα ανάλυσης

«footchecker». Δύο κατηγορίες αναλύσεων κάνει ο πελματογράφος :

  *Την στατική ανάλυση, όπου ο εξεταζόμενος στέκεται πάνω στην

    πλατφόρμα και διατηρεί την όρθια θέση για 20 δευτερόλεπτα

  *Την δυναμική ανάλυση όπου ο εξεταζόμενος βαδίζει και κάθε φορά

    πατάει πάνω από την πλατφόρμα όπου αποτυπώνεται ένα βήμα κάθε φορά.

2. GMFM και GMPM

   Οι κλίμακες αξιολόγησης GMFM(Gross Motor Function Measure)
και GMPM(Gross Motor Performance Measure) είναι παγκοσμίως  
διαδεδομένες για την αξιολόγηση παιδιών με κινητικές διαταραχές.
Η αξιοπιστία των κλιμάκων αυτών έχει κατοχυρωθεί.
Αναλυτικότερα για τις κλίμακες θα σας μιλήσει συνάδελφος.
Αυτές οι κλίμακες χρησιμοποιήθηκαν σαν αξιόπιστες

σταθερές μονάδες για την αξιολόγηση του πελματογραφήματος.

Χρησιμοποιήθηκαν στις μετρήσεις των παιδιών με κινητικές διαταραχές πριν

και μετά την θεραπευτική παρέμβαση.

  * αξιολόγηση με την κλίμακα *GMPM*8 εβδομάδες *πριν* την εφαρμογή

    προγράμματος  ασκήσεων συντονισμού

  *  αξιολόγηση με την κλίμακα GMPM 8 εβδομάδες μετά την συμμετοχή

    τους σε ένα εντατικό πρόγραμμα ασκήσεων εκπαίδευσης συντονισμού.

Καταστάσεις-Μεταβλητές

Οι μετρήσεις που έγιναν στην συγκεκριμένη εργασία ήταν οι εξής:

α) για τα φυσιολογικά παιδιά (23) πραγματοποιήθηκαν 3 μετρήσεις για την

στατική ανάλυση και 3 μετρήσεις για την δυναμική ανάλυση, ώστε να έχουμε

3 βήματα από κάθε πόδι.

β) για τα παιδιά με κινητικό πρόβλημα έγινε πελματογράφημα πριν την

θεραπευτική παρέμβαση.

γ) πελματογράφημα 2 μήνες μετά τη συμμετοχή τους σε ένα εντατικό   

πρόγραμμα ασκήσεων εκπαίδευση συντονισμού(θεραπευτική παρέμβαση)

Πραγματοποιήθηκαν 3 μετρήσεις για την στατική ανάλυση και 3 μετρήσεις

για την δυναμική ανάλυση.

Επιλογή των μεγεθών

   Από όλα τα μεγέθη που υπολογίσαμε με τον πελματογράφο έπρεπε να

επιλέξουμε τα μεγέθη που από την μία είναι ενδεικτικά για την λειτουργία

του πέλματος και αφορούν το θεραπευτικό πρόγραμμα

αμεσότερα.Οι παράμετροι που μελετήσαμε στην στατική ανάλυση είναι:

1.η κατανομή του βάρους του σώματος αριστερά και δεξιά που μπορεί να

θεωρηθεί σε ένα βαθμό ένδειξη συμμετρίας στο οβελιαίο επίπεδο

2.η κατανομή του βάρους του σώματος στην πρόσθια και οπίσθια

επιφάνεια του κάθε ποδιού που φαίνεται να σχετίζεται με την συμμετρία

και την μυοσκελετική κατάσταση του ποδιού.

3.η μέγιστη πίεση σε κάθε πέλμα και το σημείο του πέλματος στο οποίο

ασκείται, που πιθανότητα σχετίζεται με περιοχές στο πέλμα που δέχονται

μεγαλύτερα φορτία από άλλες

4.Για την δυναμική ανάλυση έγινε διαχωρισμός κάθε βήματος σε 4 φάσεις.

Οι τέσσερις φάσεις της βάδισης ήταν οι ακόλουθες:

  

α. όταν μόνο η πτέρνα είναι σε επαφή με την πλατφόρμα,όπου το κ.β.

βρίσκεται στην πτέρνα

β. όταν όλο το πέλμα πατάει στην πλατφόρμα,όπου το κ.β. βρίσκεται στην

περιοχή της καμάρας

γ. όταν η πτέρνα σηκώνεται από την πλατφόρμα,όπου το κ.β. μεταφέρεται

στην περιοχή των μεταταρσίων

δ. όταν τα μετατάρσια και τα δάκτυλα «ξεκολλούν» από την πλατφόρμα

Αξιοπιστία του πελματογράφου από μέτρηση σε μέτρηση

   Έγινε ανάλυση της αξιοπιστίας του πελματογράφου για την στατική και

την δυναμική ανάλυση όπου στην στατική ανάλυση όλες οι μετρήσεις των

παραμέτρων είναι αξιόπιστες εκτός από την ταλάντωση του κέντρου βάρους

στο μετωπιαίο και στο οβελιαίο επίπεδο όπου το τυπικό σφάλμα είναι

μεγάλο 40% και έτσι αποφασίσαμε να μην την αξιολογήσουμε. Όσον αφορά για

την δυναμική ανάλυση το τυπικό σφάλμα για κάθε φάση ήταν σχετικά μικρό

δεδομένου ότι ο χωρισμός του βήματος σε φάσεις γίνεται από τον εξεταστή

και όχι αυτόματα από το σύστημα ανάλυσης.

 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

α) Μελέτη δείγματος φυσιολογικών παιδιών για τον καθορισμό βάσης δεδομένων

   Για την πρώτη μελέτη των φυσιολογικών παιδιών συμμετείχαν

23 παιδιά ηλικίας 3,5 ως 13 ετών,11 κορίτσια και 12 αγόρια, όλα

δεξιόχειρες, αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Τα παιδιά αυτά έπρεπε

  * Να μην έχουν κανένα προηγούμενο ιστορικό οποιασδήποτε 

    μυοσκελετικής ή νευρομυϊκής δυσλειτουργίας

  * Να έχουν ηλικία από 3 ως 18 ετών

  * Να είναι ικανά να σταθούν μόνα τους και να βαδίσουν

  * Να είναι ικανά να συνεργαστούν με τον εξεταστή για την

    πραγματοποίηση των μετρήσεων

1) Κατανομή του βάρους αριστερά και δεξιά(μετωπιαίο επίπεδο)

 εικόνα 1

   Φαίνεται ξεκάθαρα από τα αποτελέσματα ότι στον «μικρό» πληθυσμό

φυσιολογικών παιδιών που εξετάσαμε, η κατανομή βάρους δεξιά είναι

μεγαλύτερη από την κατανομή αριστερά. Οι μέσες τιμές της κατανομής είναι

44% αριστερά και 56% δεξιά με απόκλιση της τάξης του 5%.

Τα παιδιά που αποτελούσαν το φυσιολογικό δείγμα ήταν όλα

δεξιόχειρες, οπότε πιθανότατα η μεγαλύτερη κατανομή βάρους στα δεξιά να

οφείλεται στο γεγονός αυτό. Αρκετοί ερευνητές αναφέρουν ότι διάφοροι

παράγοντες της βάδισης των αρτιμελών ατόμων επηρεάζονται από την

κυριαρχία του ενός κάτω άκρου σε σχέση με το

άλλο(Wheelwright,1993,Sadeghi et al 2000). Υποστηρίζεται

από τις περισσότερες μελέτες ότι υπάρχουν λειτουργικές διαφορές μεταξύ

των δύο κάτω άκρων, μια και το προτιμώμενο πόδι χρησιμοποιείται κυρίως

για μία δράση προς κάποιο στόχο ενώ το άλλο πόδι για στήριξη. Κανείς

όμως δεν έχει ασχοληθεί με το ποιο από τα δύο άκρα στην όρθια θέση

θεωρείται ως «προτιμώμενο» μια και τα δύο έχουν το ρόλο της στήριξης.

Για να εξακριβωθεί αυτό θα έπρεπε να συγκρίνουμε στο μέλλον τα

αποτελέσματα των μετρήσεων της στατικής ανάλυσης με τα αντίστοιχα ενός

άλλου δείγματος παιδιών με παρόμοια χαρακτηριστικά ανάμεσα στα οποία
θα περιλαμβάνονται και παιδιά με κυρίαρχο το δεξί ημισφαίριο.

  

2) Κατανομή βάρους στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του ποδιού

Πίνακας 1

εικόνα 2

   Τα παιδιά φορτίζουν στην όρθια θέση στο αριστερό πόδι 34% την πρόσθια

και 65% την οπίσθια επιφάνεια με απόκλιση 14% ενώ για το δεξί πόδι 39%

την πρόσθια και 61% την οπίσθια επιφάνεια και με απόκλιση 12%.

   Τα αποτελέσματα συμφωνούν με τις περισσότερες από τις υπάρχουσες

μελέτες που έχουν γίνει για την κατανομή του βάρους του σώματος στο

πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα του ποδιού. Οι περισσότεροι μελετητές

αναφέρουν ότι στην όρθια θέση η πτέρνα, το μπροστινό τμήμα και το έξω

χείλος του ποδιού είναι αυτά που έρχονται σε επαφή με την επιφάνεια

στήριξης με τα δάκτυλα να είναι αυτά που άλλοτε έρχονται σε επαφή και

άλλοτε όχι. Οι περισσότεροι υποστηρίζουν ότι στην πτέρνα κατανέμεται το

διπλάσιο ή τριπλάσιο ποσοστό βάρους από το μπροστινό τμήμα του ποδιού

(Burger1952, Cavanaugh1987, Grieve and Rashdi1984) ενώ άλλοι

υποστηρίζουν ότι το  βάρος μοιράζεται ίσα στο μπροστινό και πίσω τμήμα

του ποδιού (Heylings1988, Duckworth et al1982).
Η διαφωνία των μελετητών πιθανότατα  οφείλεται στην φυσιολογική
ταλάντωση του σώματος στην όρθια θέση.
Επίσης κατά την διάρκεια της εξέτασης ορισμένα άτομα μπορεί να

σκύβουν προς τα εμπρός, οπότε φορτίζουν το μπροστινό τμήμα του ποδιού ή

το αντίθετο. Στην συγκεκριμένη εργασία, για την αποφυγή των σφαλμάτων

των μετρήσεων οι μετρήσεις επαναλαμβάνονταν 3 φορές για κάθε παιδί.

Το γεγονός ότι φαίνεται από τα αποτελέσματα ότι τα παιδιά κατανέμουν το

διπλάσιο σχεδόν βάρος στο πίσω τμήμα του ποδιού δικαιολογείται από το

γεγονός ότι το κέντρο βάρους ενός ιδανικού ανατομικού μοντέλου περνά

κοντά από τις κνημοποδικές αρθρώσεις.

3) Μέγιστη πίεση

Για την μέγιστη πίεση τα αποτελέσματα φαίνονται στον ακόλουθο πίνακα:

Πίνακας 2

Εικόνα 3

Στο διάγραμμα φαίνεται ότι οι τιμές της μέγιστης πίεσης είναι περίπου οι

ίδιες στο αριστερό και το δεξί πόδι με πολύ μικρές αποκλίσεις της τάξης

των 12 ως 24 kpa.

   Δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ της μέγιστης πίεσης και της

κατανομής του βάρους αριστερά δεξιά πιθανότατα επειδή η πίεση εξαρτάται-

εκτός από το βάρος-και από την επιφάνεια επαφής.

   Οι τιμές της μέγιστης πίεσης παρατηρούνται στο 80% του πληθυσμού των

φυσιολογικών παιδιών στην έσω επιφάνεια της πτέρνας 
ενώ για τα υπόλοιπα στην κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου.
Αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί αν σκεφτεί κανείς ότι η πτέρνα
είναι από τα ισχυρότερα οστά του σώματος, φτιαγμένη έτσι ώστε να αντέχει φορτία
και πιέσεις μεγάλης έντασης.

   Στην υπάρχουσα αρθρογραφία δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν

ασχοληθεί με την μέγιστη πίεση στην όρθια θέση, οι περισσότεροι

ασχολούνται με τις πιέσεις στην βάδιση. Αυτό συμβαίνει γιατί η μελέτη

των πιέσεων στην στατική ανάλυση δίνει ελάχιστες πληροφορίες
σε σχέση με την δυναμική ανάλυση (βάδιση) το κάθε πόδι σηκώνει
ολόκληρο το βάρος του σώματος και οι πιέσεις είναι πολύ μεγαλύτερες.
Παρόλα αυτά η μελέτη των μέγιστων πιέσεων στην στατική ανάλυση γίνεται απαραίτητη και είναι απαραίτητες και περαιτέρω εργασίες για τον
προσδιορισμό της μέγιστης πίεσης, όταν ένα παιδί για οποιοδήποτε λόγο
δεν μπορεί να συνεργαστεί για την δυναμική ανάλυση, π.χ. ένα παιδί που δεν περπατάει ανεξάρτητο ακόμη ή ένα παιδί με μικρό διασκελισμό που δεν μπορεί να πατά ένα βήμα στην πλατφόρμα κάθε φορά.

4) Δυναμική ανάλυση

Τα αποτελέσματα που προέκυψαν από τον *διαχωρισμό του βήματος σε φάσεις*

φαίνονται στο παρακάτω διάγραμμα.

Πίνακας 3

Εικόνα 4

σημαντική για τους φυσικοθεραπευτές στην εκπαίδευση ενός αρμονικού

προτύπου βάδισης.

Τα αποτελέσματα από τον διαχωρισμό του βήματος σε φάσεις έχουν σχετικά

μεγάλες αποκλίσεις από παιδί σε παιδί και από μέτρηση σε μέτρηση πράγμα

που ήταν αναμενόμενο γιατί ο διαχωρισμός σε φάσεις έγινε από τον

εξεταστή πράγμα που θα μπορούσε να δημιουργεί σφάλμα στα αποτελέσματα.

Γενικότερα, στην αρθρογραφία, σε μελέτες που έχουν γίνει για τις πιέσεις

στην βάδιση ατόμων χωρίς κινητικό πρόβλημα, τα αποτελέσματα είναι

αμφιλεγόμενα. Το ποσοστό που διαρκεί κάθε φάση εξαρτάται από πολλούς

παράγοντες. Τέτοιοι παράγοντες είναι το μήκος του βήματος, η ταχύτητα

της βάδισης, ο προσανατολισμός του παιδιού, η ηλικία , το ύψος, το

βάρος, τα επιμέρους ανατομικά στοιχεία του πέλματος ή των άλλων

αρθρώσεων των κάτω άκρων που διαφέρουν από άτομο σε άτομο και άλλοι.

  Τα παιδιά χωρίς κινητικές διαταραχές υιοθετούν διαφορετικά πρότυπα

βάδισης και δεν υπάρχουν στερεότυπα κίνησης. Η μελέτη ενός μεγαλύτερου

δείγματος παιδιών ίσως να μας έδινε περισσότερες πληροφορίες για τον

κύκλο βάδισης.

β) Καταγραφή παιδιών με κινητικές διαταραχές και σύγκριση με την ομάδα φυσιολογικών παιδιών.

   Την ομάδα παιδιών με κινητικές διαταραχές αποτέλεσαν 11 παιδιά τα

οποία επιλέξαμε από ένα πληθυσμό 45 παιδιών της ίδιας ηλικίας που

 επισκέπτεται 2-3 φορές το κέντρο αποκατάστασης. Τα παιδιά αυτά είχαν

εγκεφαλική παράλυση και ένα μαιευτική παράλυση. Σε 6 από αυτά η

περισσότερο επιβαρυμένη πλευρά είναι η δεξιά και στα υπόλοιπα 5 η

αριστερή. Τα κριτήρια επιλογής των παιδιών αυτών ήταν:

  * Να είναι ικανά να βαδίσουν μόνα τους και να διατηρήσουν την όρθια

    θέση για 20 δευτερόλεπτα

  * Να δεχθούν και να είναι ικανά να συμμετέχουν σε ένα πρόγραμμα

    εκπαίδευσης συντονισμού

1)Κατανομή του βάρους αριστερά και δεξιά

Πίνακας 4

Μια προσεκτική παρατήρηση των αποτελεσμάτων μας δείχνει
ότι στα άτομα με κινητικό πρόβλημα υπάρχει η διπλάσια διαφορά
κατανομής βάρους αριστερά και δεξιά από ότι στα φυσιολογικά 
και ίση με 10% με μόνη εξαίρεση δύο παιδιά από τα 11 (19%)
που έχουν καταφέρει να μοιράσουν ακριβώς το βάρος τους αριστερά και δεξιά.
Η κατανομή του βάρους δεξιά δεν είναι μεγαλύτερη, όπως συνέβη
με το φυσιολογικό δείγμα πράγμα που εξηγείται αν σκεφτούμε 
ότι από τον πληθυσμό των ατόμων με κινητικό πρόβλημα τα 5 είχαν την δεξιά
και τα 6 την αριστερή τους πλευρά περισσότερο επιβαρυμένη.

Τα παιδιά με κινητικές διαταραχές δεν καταφέρνουν να μοιράσουν

συμμετρικά το βάρος και στα δυο τους πόδια.
Ο τρόπος που κατανέμουν το βάρος τους συνήθως εξαρτάται 
από το ποια πλευρά του σώματός τους είναι πιο επιβαρημένη.
Τα παιδιά συνήθως χρησιμοποιούν ένα συγκεκριμένο τρόπο

με τον οποίο κατανέμουν το βάρος τους: είτε φορτίζουν την λιγότερο

επιβαρημένη πλευρά ρίχνοντας λίγο βάρος στην πιο επιβαρημένη, είτε

χρησιμοποιούν το περισσότερο επιβαρημένο κάτω άκρο ως <<μπαστούνι>>,

φορτίζοντας το περισσότερο αλλά με κακή ευθυγράμμιση στις αρθρώσεις τους.

2) Κατανομή βάρους στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του ποδιού

Πίνακας 5       

Εικόνα 5

Όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα της σύγκρισης των παιδιών
με κινητικό πρόβλημα με τα φυσιολογικά η φόρτιση της οπίσθιας
επιφάνειας του ποδιού είναι μικρότερη ενώ περισσότερο βάρος ρίχνουν
στην πρόσθια επιφάνεια του ποδιού.

   Σε παιδιά με κινητικές διαταραχές συχνά παρατηρούμε μειωμένα μήκη των

μυών συχνά του γαστροκνημίου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα στην όρθια θέση

να μην πατούν το οπίσθιο τμήμα του ποδιού, όπως συχνά φαίνεται στην

στατική ανάλυση από τις κατανομές του βάρους. *Αυτόματα λοιπόν η

μειωμένη κατανομή βάρους στο πίσω τμήμα του ποδιού αποτελεί μια ένδειξη

ότι πιθανότατα το μήκος του γαστροκνημίου είναι μειωμένο.

Αν το παιδί με μειωμένα μυϊκά μήκη μοιράζει το βάρος του ομαλά στην

δεξιά και αριστερή του πλευρά (οπότε θα έχει ομαλή κατανομή βάρους

αριστερά-δεξιά) αντισταθμιστικά φορτίζει υπερβολικά το μπροστινό τμήμα

του περισσότερο επιβαρημένου ποδιού και λίγο το πίσω ενώ ταυτόχρονα

κατανέμει σχεδόν ομαλά το βάρος του λιγότερο επιβαρημένου ποδιού 
(πράγμα που φαίνεται από την κατανομή βάρους μπρος-πίσω).
Αυτό σημαίνει ότι ένα παιδί που έχει αρκετά καλή κατανομή αριστερά δεξιά
παρόλο που έχει μειωμένα μήκη και την μία πλευρά περισσότερο
επιβαρημένη από την άλλη,θα έχει μη ομαλή κατανομή μπρος-πίσω και
στα δύο ή στο ένα τουλάχιστον πόδι.

Αυτό φαίνεται στο παρακάτω παράδειγμα:

Πίνακας 6

   Το κορίτσι αυτό (15 ετών, εγκεφαλική παράλυση με επιβάρυνση στα κάτω

άκρα) κάτω από τις οδηγίες του εξεταστή προσπάθησε και τα κατάφερε να

μοιράσει ακριβώς το βάρος της αριστερά-δεξιά. Για να το πετύχει αυτό,

επειδή στην αριστερή της πλευρά έχει περιορισμένα μήκη φορτίζει

υπερβολικά το μπροστινό τμήμα του ποδιού και ελάχιστα το πίσω. Αντίθετα,

στο λιγότερο επιβαρημένο κάτω άκρο (δεξί) κατανέμει αρκετά ικανοποιητικά

το βάρος της.

3)Μέγιστη πίεση

Για την μέγιστη πίεση τα αποτελέσματα φαίνονται στον ακόλουθο πίνακα

Πίνακας 7

Αυτό το οποίο αξίζει να προσέξει κανείς είναι ότι ενώ και οι δύο ομάδες

έχουν παρόμοια κατανομή της μέγιστης πίεσης μια και η επιλογή των

παιδιών με κινητικές διαταραχές ήταν τυχαία επιλεγμένη όσον αφορά την

περισσότερο προσβεβλημένη πλευρά η ομάδα των παιδιών με κινητικές

διαταραχές παρουσιάζει διπλάσια διαφορά μεταξύ της μέγιστης πίεσης

αριστερά και δεξιά.

Έγινε η υπόθεση ότι στην ομάδα των παιδιών με κινητικές διαταραχές

ανάλογα με την πλευρά στην οποία παρατηρείται 
μεγαλύτερη κατανομή βάρους έχουμε και την μέγιστη τιμή πίεσης. 
Η υπόθεση επιβεβαιώθηκε αφού από τους υπολογισμούς προέκυψε 
ότι στο 99% των παιδιών και με στατιστική σημαντικότητα της τάξης του 0,5%
όταν η κατανομή είναι μεγαλύτερη αριστερά τότε και η μέγιστη πίεση
είναι μεγαλύτερη αριστερά και το αντίθετο.

 

Η μελέτη της μέγιστης τιμής της πίεσης τόσο στην στατική ανάλυση όσο και

στην δυναμική είναι αρκετά χρήσιμη και πολύ διαδεδομένη ειδικά για την

αξιολόγηση διαφόρων ορθωτικών μέσων (Kirkeide et al. 1998, Radka et al.

1997, Widhe et al. 1994). Η ικανότητα ενός παιδιού να κατανέμει

συμμετρικά το βάρος του στα δυο πόδια αλλά και η επιφάνεια επαφής κάθε

ποδιού με το έδαφος επηρεάζουν την συμμετρική κατανομή των μέγιστων

πιέσεων.

   Αν θεωρήσουμε, υποθετικά μιλώντας, ένα παιδί με τέλεια κατανομή

βάρους αλλά με μία παραμόρφωση στον άκρο πόδα (κοιλοποδία,

βλαισσοπλατυποδία) δεν θα υπάρχει και συμμετρική κατανομή της Pmax.

   Σε παιδιά με κινητικές διαταραχές τα σημεία του πέλματος  που

δέχονται την μέγιστη πίεση είναι διαφορετικά από ότι στα φυσιολογικά

παιδιά λόγω της κακής ευθυγράμμισης των αρθρώσεων του άκρου πόδα
όπως φαίνεται από τα πελματογραφήματα τους.
Για την πλειοψηφία των παιδιών που εξετάσαμε που έχουν
βλαισοπλατυποδία το σημείο που παρατηρείται η μέγιστη πίεση
είναι στο έσω τμήμα της ποδικής καμάρας.
Τα σημεία αυτά είναι συνήθως επώδυνα και η ύπαρξή τους 
συχνά αποτελεί ένδειξη ότι το παιδί χρειάζεται κάποιο διορθωτικό μέσο,
πέλματα με ειδική ανύψωση ή νάρθηκα προκειμένου να αποφορτιστούν
σημεία που δεν πρέπει και η πίεση να μεταφερθεί προς την πτέρνα
ή τα μετατάρσια, ανάλογα πάντα με την μελέτη του πελματογραφήματος 
(Kirkeide et al. 1998).

4) Δυναμική ανάλυση

Τα αποτελέσματα της σύγκρισης φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Πίνακας 8

  Επειδή η επιλογή των ατόμων που αποτελούν την ομάδα των παιδιών με

κινητικές διαταραχές είναι τυχαία επιλεγμένη όσον αφορά την περισσότερο

προσβεβλημένη πλευρά, οι μέσες τιμές των ποσοστών διαφέρουν, αλλά όχι

σημαντικά, για αυτόν τον λόγο παραθέτουμε όλες τις τιμές.

πίνακας 9

  Από την αναλυτική επεξεργασία των αποτελεσμάτων φαίνεται ότι για όλα

τα άτομα εκτός από ένα(κόκκινο χρώμα) η 1η φάση της βάδισης είναι

ελάχιστη ή υπολείπεται εντελώς στο αριστερό, το δεξί ή και στα δύο

πόδια(μπλε χρώμα).

   Από μία απλή παρατήρηση των αποτελεσμάτων και όπως φαίνονταν
κατά την διάρκεια της ανάλυσης, τα παιδιά δεν έχουν την επαφή 
της πτέρνας με την επιφάνεια στήριξης.
Έτσι τα περισσότερα παιδιά, πατάνε πρώτα τις κεφαλές των μεταταρσίων 
και τα δάκτυλα.Μηδενίζεται έτσι η πρώτη φάση της φάσης στήριξης της βάδισης πράγμα που φαίνεται και από τα αποτελέσματα των μετρήσεων.

Στην 2η   φάση της φάσης στήριξης, τα παιδιά με μειωμένα μήκη, επειδή

η πλατφόρμα τα αναγκάζει να έχουν μεγάλο διασκελισμό δεν μπορούν να

επιταχύνουν αμέσως, οπότε πατάνε ολόκληρο το πέλμα και συνήθως βγάζουν

το γόνατο σε υπερέκταση. Αυτό το αλλάζουν κατευθείαν σηκώνοντας πολύ

γρήγορα την πτέρνα τους και μεταφέρονται ανώμαλα στην 3η φάση.

Στην 3η φάση σηκώνουν την πτέρνα γρήγορα, και καθυστερούν να

ξεκολλήσουν τα δάκτυλα από την πλατφόρμα μεγαλώνοντας έτσι την διάρκεια

της 3ης φάσης.

   Από την απλή παρατήρηση της βάδισης των παιδιών μπορεί ο θεραπευτής

να δει ότι ένα παιδί <<πατάει στις μύτες>>. Τα αποτελέσματα όμως αυτής

της εργασίας έδειξαν ότι τα παιδιά όταν έπρεπε να πατήσουν στην

πλατφόρμα, πατούσαν στις μύτες των ποδιών μεν αλλά μετά ολόκληρο το πόδι

ερχόταν σε επαφή με την πλατφόρμα(2^η φάση). Αυτή η παρατήρηση θα

μπορούσε να εξηγηθεί  αν σκεφτούμε ότι τα παιδιά πατώντας πάνω στην

πλατφόρμα προσπαθούσαν να πετύχουν ένα στόχο και έπρεπε να προσαρμόσουν

τον βηματισμό τους ανάλογα. Είναι δηλαδή αμφίβολο το αν το βήμα που

μετράμε με την δυναμική ανάλυση είναι αυθόρμητο ή αν σχετίζεται με το

ότι τα παιδιά πρέπει να πατήσουν σε ένα περιορισμένο χώρο. Αυτό

θεωρείται και από άλλους μελετητές(Kirkeide at al. 1998, Kirtkey, 2000,

Orlin et al. 2000, Randolph et al. 2000) ως αντικειμενικό μειονέκτημα

του πελματογράφου με την μορφή πλατφόρμας σε σχέση με το σύστημα

πελματογράφου που είναι ενσωματωμένο σε σόλες μέσα στα παπούτσια του

εξεταζόμενου.

   Το γεγονός ότι το 80% των παιδιών μηδενίζει την πρώτη φάση της φάση

στήριξης, συμβαίνει πιθανότατα εξαιτίας των μειωμένων μηκών των

γαστροκνημίων. Είναι δηλαδή εν μέρει ένδειξη κάποιας μυοσκελετικής

δυσλειτουργίας. Αν τα αποτελέσματα αυτά τα συνδυάσουμε με την προσεκτική

παρατήρηση του παιδιού θα έχουμε μία αρκετά ικανοποιητική εικόνα των

φάσεων της βάδισης. Με μία τέτοια αναλυτική εικόνα του προτύπου βάδισης

ο θεραπευτής μπορεί να προχωρήσει σε τεχνικές εκπαίδευσης ενός

φυσιολογικού προτύπου δίνοντας έμφαση στα σημεία που πρέπει ανάλογα με

το λανθασμένο πρότυπο που έχει υιοθετήσει κάθε παιδί.

γ) Καταγραφή των ίδιων παιδιών με κινητικές διαταραχές μετά από

θεραπευτική παρέμβαση.

   Η θεραπευτική παρέμβαση είναι ένα μελετημένο πρόγραμμα συντονισμού.

Οι λεπτομέρειες από την διαδικασία αξιολόγησης με την κλίμακα καθώς και

το πρόγραμμα εκπαίδευσης του συντονισμού στο οποίο συμμετείχαν τα παιδιά

αναφέρονται λεπτομερώς στην έρευνα.‘Ο  ρόλος της εκπαίδευσης του

συντονισμού, όπου λόγω των αξιόπιστων testπου χρησιμοποιήθηκαν έχουμε

ένα έγκυρο αποτέλεσμα με το οποίο θα συγκρίνουμε τα αποτελέσματα του

πελματογράφου. Η θεραπευτική παρέμβαση έχει ήδη αξιολογηθεί με τα test

αξιολόγησης GMPM.

1) Κατανομή βάρους αριστερά και δεξιά.

Υπολογίστηκαν διαφορές μεταξύ των δύο κατανομών για να φανεί αν υπάρχει

ή όχι ομαλότερη κατανομή αριστερά-δεξιά μετά την εφαρμογή ενός

προγράμματος εκπαίδευσης συντονισμού. Μετά την επεξεργασία των

αποτελεσμάτων προέκυψε και με σημαντικό επίπεδο στατιστικής

σημαντικότητας (0,4 %) ότι η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών (81%) τείνει

μετά το πρόγραμμα συντονισμού να κατανέμει ομαλότερα το βάρος αριστερά

και δεξιά

Εικόνα 6

1)Κατανομή βάρους στην  πρόσθια οπίσθια επιφάνεια του ποδιού*

Πίνακας 10

Δεν παρατηρούμε σημαντικές αλλαγές πριν και μετά την συμμετοχή των

παιδιών στο πρόγραμμα εκπαίδευσης συντονισμού. Τα επίπεδα στατιστικής

σημαντικότητας δεν είναι ικανοποιητικά (8% αριστερά μπροστά, 6% αριστερά

πίσω, 8% δεξιά μπροστά και 6% δεξιά πίσω).

2)Μέγιστη πίεση

Πίνακας 11

Από την παρατήρηση του πίνακα προκύπτει ότι η διαφορά μεταξύ της

μέγιστης τιμής της πίεσης στο αριστερό και στο δεξί πόδι αυξήθηκε μετά

την συμμετοχή των παιδιών στο πρόγραμμα του συντονισμού, ενώ στα

φυσιολογικά παιδιά η διαφορά της Pmax είναι μόλις 15 kpa.

3)Δυναμική ανάλυση

Στον πίνακα που προηγείται φαίνεται ότι η πρώτη  φάση της βάδισης έχει

μειωθεί επιπλέον σε σχέση με το ποσοστό της πριν από την συμμετοχή των

παιδιών στο πρόγραμμα εκπαίδευσης συντονισμού. Αυτό συμβαίνει με υψηλό

επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 5%.

Πίνακας 13

Συμπεράσματα(μελέτης της αξιοπιστίας του πελματογράφου σε

συγκεκριμένους παραμέτρους)

Στην παρούσα εργασία παρατηρήθηκε βελτίωση στην κατανομή  του βάρους

αριστερά-δεξιά που είναι μια σχετική ένδειξη συμμετρίας στο μετωπιαίο

επίπεδο.

Αντίστοιχη βελτίωση στην κλίμακα GMPMέδειξε η μετατόπιση βάρους.

Στασιμότητα

Από τις παραμέτρους που μελετήθηκαν δεν σημείωσαν διαφορά.

·κατανομή βάρους στο μπροστινό πίσω τμήμα του ποδιού

Χειροτέρευση

  * Η διαφορά μεταξύ της μέγιστης τιμής της πίεσης στο

    αριστερό και στο δεξί πόδι αυξήθηκε αυτό παραπέμπει στη μείωσης

    της ευθυγράμμισης κατά το GMPM.

  * η 1η φάση βάδισης έχει μειωθεί.Είναι δηλαδή όλοι οι σχετικοί

    δείκτες της μυοσκελετικής κατάστασης του παιδιού και των μηκών των

    μυών που χειροτερεύουν.

Αντίστοιχη μείωση έδειξε η διαχωρισμένη κίνηση και ο συντονισμός στο

GMPM.

Σχόλιο:

Στην εργασία αυτή δεν αναφερθήκαμε καθόλου στη ταλάντωση του κέντρου

βάρους η οποία αποτελεί σχετική ένδειξη της σταθερότητας  παρότι

μελετήθηκε και αυτή. Ο λόγος είναι ότι ήταν σχετικά μεγάλη  η απόκλιση

μεταξύ των προσπαθειών (τυπικό σφάλμα 40%).
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα που είχαμε η ταλάντωση του κ.β
μειώθηκε αυτό συμφωνεί απόλυτα με την αύξηση στην σταθερότητα
που παρατηρήσαμε στο GMPM.

(εικόνα 8: σύγκριση των αποτελεσμάτων των μετρήσεων GMPM)

 σειρά 1:(βελτίωση πριν την θεραπευτική παρέμβαση )   

σειρά 2:(βελτίωση μετά θεραπευτική παρέμβαση )

Πίνακας 10

   Παράλληλα με την παρούσα εργασία πραγματοποιήθηκε μια δεύτερη

χρησιμοποιώντας το ίδιο δείγμα παιδιών και η οποία είχε ως θέμα της την

μελέτη της επίδρασης ενός προγράμματος συντονισμού σε παιδιά με

εγκεφαλική παράλυση. Για την μελέτη αυτή χρησιμοποιήσαμε ως μέσο

αξιολόγησης των αποτελεσμάτων τα τεστ GMPM, GMFM 
τα οποία είναι διεθνώς αναγνωρισμένα όμως ιδιαίτερα χρονοβόρα
ως διαδικασία.

   Όπως φαίνεται και στους  πίνακες 9 και 10 υπάρχει αντιστοιχία των

αποτελεσμάτων που προέκυψαν στην παρούσα εργασία
με τα αποτελέσματα όπως αξιολογήθηκαν 
με τα τεστ αξιολόγησης GMPM, GMFM.

Αυτό το γεγονός μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι μπορούμε
να χρησιμοποιήσουμε τον πελματογράφο ως μέσο αξιολόγησης
 της εξέλιξης των παιδιών κάθε φορά που αυτό απαιτείται.

Αυτή η διαπίστωση είναι πολύ σημαντική γιατί δεν υπάρχει
πάντα ο απαιτούμενος χρόνος για μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση.

Έτσι με ένα απλό πελματογράφημα έχουμε μια σαφή εικόνα
της βελτίωσης ή μη των παιδιών και αναλόγως μπορούμε
να επαναπροσδιορίζουμε τους στόχους μας και το

πρόγραμμα μας.